| 1. Сведения об учащемся | |
|---|---|
| Ф. И. О. учащегося | |
| Дата рождения | |
| Домашний адрес, адрес прописки | |
| 2. Сведения о матери | |
|---|---|
| Ф. И. О. | |
| Дата рождения | |
| Место работы | |
| Должность | |
| Телефон | |
| Образование | (незаконченное среднее, среднее, средне-специальное, средне-техническое, высшее) |
| 2. Сведения об отце | |
|---|---|
| Ф. И. О. | |
| Дата рождения | |
| Место работы | |
| Должность | |
| Телефон | |
| Образование | (незаконченное среднее, среднее, средне-специальное, средне-техническое, высшее) |
| 3. Сведения о других членах семьи | ||
|---|---|---|
| Ф. И. О. | Дата рождения | Место учёбы / работы |
| 4. Социальный статус семьи |
|---|
| Полная, неполная (разведены, одинокая мать, одинокий отец), многодетная, малообеспеченная, опекунская, родители-пенсионеры – нужное подчеркнуть |